JTTA|一般社団法人 日本遠隔医療学会 > 学会について > 分科会 > 分科会設立・継続申請フォーム

分科会設立・継続申請フォーム

分科会の設立・継続を申請される方は、以下に情報を入力の上、申請してください。
※は必須項目です

    分科会名※(全角)

    英語名(半角英数字)

    設立目的※(全角)
    最大80文字

    申請者氏名※(全角)

    申請者所属※(全角)

    申請者郵便番号※
    (半角、要ハイフン)

    〒※例:010-0123

    申請者住所※

    都道府県※

    市区町村番地※

    建物・ビル名

             

    申請者電話番号※
    (半角、要ハイフン)

    ※例:012-345-6789

    申請者FAX
    (半角、要ハイフン)

    ※例:012-345-6789

    申請者E-Mail※
    (半角英数字)

    申請者E-Mail再入力※
    (半角英数字)

    分科会メンバー※(全角)
    注)メンバーは全員本会会員であること。非会員は入会手続きをしてください。

    役職

    氏名

    所属

    会員番号

    西暦年度
    活動予定※
    200字以内

    西暦年度
    活動助成費申請※

    助成予定金額千円(上限は50千円)
    予定時期月頃

             

    自動返信(控え)メール

    トップへ戻る